lundi, mars 25

Dans quels cas l’assurance ne fonctionne-t-elle pas ?

Qu’il s’agisse d’une assurance obligatoire ou facultative, souscrite à titre privé par le salarié, il existe des limitations subjectives et objectives qui conduisent à l’exclusion de la couverture d’assurance. En ce qui concerne l’assurance obligatoire, c’est la loi elle-même qui identifie les sujets qui sont tenus de contracter une assurance obligatoire, renforçant cette disposition par des sanctions spécifiques contre les employeurs qui contournent cette obligation.

En ce qui concerne l’assurance accident privée, il convient toutefois de préciser qu’il existe des personnes qui ne peuvent pas être assurées : en particulier, il n’est pas possible de souscrire une police d’assurance accident pour ceux qui souffrent de certaines maladies, telles que l’alcoolisme, la toxicomanie et le SIDA, ainsi que l’apparition de ces maladies une fois le contrat conclu détermine la résiliation. La raison en est rapidement énoncée : les caractéristiques de certaines pathologies augmentent de façon exponentielle l’apparition de certains accidents ou maladies professionnelles, ce qui fait disparaître l’incertitude quant à la survenance de l’événement du dommage qui a été considéré comme un élément typique du contrat d’assurance.

Une autre limite subjective concerne la limite d’âge de l’assuré : normalement, en effet, les compagnies d’assurance refusent de souscrire une assurance accident lorsque la personne a dépassé l’âge de 75 ans, puisque l’ancienneté détermine une augmentation similaire des risques de survenance d’événements dommageables.

Il y a aussi des limites objectives : en d’autres termes, il y a des risques particuliers que les entreprises n’assument pas, sauf sous certaines conditions (c’est le cas du risque sportif, pour les disciplines dangereuses comme la course automobile et l’alpinisme, pour lesquelles des conditions très strictes sont applicables). De ce point de vue, les événements suivants peuvent être considérés comme des événements non couverts par l’assurance accident :

  • accidents de la route, si le conducteur n’est pas autorisé à conduire ;
  • le risque sportif (sous réserve des limites mentionnées ci-dessus) ;
  • accidents subis en état d’ébriété ou en présence d’autres altérations psychophysiques volontaires ;
  • les catastrophes naturelles (à l’exception des politiques comportant des dérogations à cet effet),
  • c’est-à-dire les événements naturels d’une ampleur considérable (tels qu’un tremblement de terre) ;
  • les dommages subis du fait d’une infraction commise par la personne assurée elle-même.

 

Enfin, il convient de rappeler que, compte tenu de l’importance de la possibilité que l’événement se concrétise du point de vue du calcul de la prime et de l’application des indicateurs de risque prévus par la compagnie d’assurance, les dispositions du Code civil[2] concernant l’aggravation du risque s’appliquent également à l’assurance accident : en d’autres termes, en cas de changement des circonstances impliquant une activité plus à risque, l’assuré doit informer la compagnie des changements. Si tel n’est pas le cas, la loi prévoit qu’en cas de fait dommageable, la société peut refuser de payer (en tout ou en partie) l’indemnité due.

Inversement, lorsque le nouveau niveau de risque est signalé (même s’il est réduit), l’entreprise a l’obligation de redéfinir les termes du contrat (en réduisant ou en augmentant la prime, selon le cas, ou en modifiant le plafond et les autres garanties fournies).